La Corte de Apelaciones de Estados Unidos ha reafirmado el derecho del Hospital St. Anthony de demandar a la agencia estatal a cargo de Medicaid para pedir cumplimiento con la ley federal de pagos a tiempo y la total divulgación de las computaciones de pago. El Hospital St. Anthony, hospital con red de seguridad en La Villita, que atiende principalmente a pacientes de Medicaid en los sectores Oeste y Sudoeste de Chicago, demandó al Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Familiares de Illinois en el 2020, alegando que la agencia no vigila las compañías de seguro que contrata el Estado para administrar y pagar los reclamos de Medicaid. El resultado, de acuerdo a la demanda, es pagos tardíos a los proveedores, que se realizan sin revelar cómo se aplican las complejas reglas de pago. Cuando el hospital demandó, los pagos atrasados o denegados por parte de las compañías de seguros hicieron que los fondos disponibles del Hospital Saint Anthony disminuyeran de los costos operativos de seis meses a apenas lo suficiente para pagar sus costos diarios. La fuerte caída se debió a que se confió en compañías de seguros con fines de lucro, que se quedan con los ahorros generados, la administración del sistema Medicaid, alegó el hospital. La demanda del hospital afirma que se le han negado más de 20 millones de dólares en pagos adeudados.

En el 2023, el seguro del Medicaid asumió aproximadamente el 60 por ciento de todos los casos de pacientes en el Hospital St. Anthony. Bajo la amenaza de esta demanda, las compañías de seguro han mejorado el tiempo en los reclamos de pago desde el 2020. Pero los pagos a tiempo son solo la mitad del problema, ya que el estado aún no requiere que las compaَñías de seguro expliquen como computan los pagos. El tribunal federal de primera instancia desestimó la demanda del hospital en 2021, basándose en que el Hospital no tiene derecho a demandar al Estado para exigirle que haga cumplir la ley federal contra las compañías de seguros que el Estado contrata para ejecutar el programa Medicaid. En julio de 2022, la Corte de Apelaciones revocó el fallo del tribunal de primera instancia, confirmó el derecho de Saint Anthony a demandar al Estado y devolvió el caso al tribunal de primera instancia federal. En el 2023 la decisión de la Suprema Corte de E.U. dirigió la Corte de Apelaciones para considerar si una decisión interviniente de la Corte Suprema había cambiado la ley con respecto al derecho del hospital a demandar al Estado. En la decisión publicada el 25 de abril de 2024, el tribunal de Apelaciones determinó que la decisión interviniente de la Corte Suprema reafirmaba el derecho del hospital a demandar. No encontró ninguna razón para modificar su fallo anterior a favor del Hospital Saint Anthony, permitiendo que la demanda avanzara en el tribunal de distrito federal de Chicago. Para más información, visite SAHChicago.org.